解读美国试管婴儿的成功率

发布时间:2017-02-24

也许在复杂的生殖医学领域里,没有比试管婴儿成功率这个概念更加让人迷惑和不解。这是我们和统计学家们已经达成的一个共识。以下的讨论基于我发表于权威医学杂志《Human Reproduction》的论文的观点,以及从1973年至今多年IVF(即试管婴儿,以下同)的经验,同时与许多专业的同道、聪明的了解一些遗传背景和IVF机构的患者们和专业的统计学家们讨论的结果。
美国医学会从1984年就不断地谴责,为了满足公众的需要,IVF成功率几乎被人们修改成任何数据,但这对于个体的治疗没有任何意义。同时,众多的IVF领域的学科带头人已经达成共识的是,公众普遍对于这个问题缺乏正确理解。

在美国,对于即将进行IVF周期治疗的患者问的最多的问题,仍然是你们中心的成功率是多少?最诚实的答案是:在我们了解你的不孕问题的类型、持续时间和严重程度之后,大概会在1%50%之间。当然,这不可能是我们提供给你们(患者和社会)的答案。
著名的魔术师,Harry Houdini 成名的原因不仅在于他的魔术技巧和逃生表演,而且在于他总是聪明的揭穿那些声称拥有超自然能力的人制造幻觉的方法。简而言之,Houdini说过,总有一个简单的但自然的解释,只要你了解它。对于IVF成功率来说也是如此。
在不同的IVF中心就诊的人群不可能是平均的,而这个操作(所谓的技术性选择)在很多印刷品(即杂志和广告)上是显而易见的。所以,除了那些拥有科学的统计学理解的患者,大部分的患者都倾向于被那些拥有最佳统计学数据的中心所吸引,认为他们可以提供更佳的医疗服务。

增加患者总体中的高反应性患者(即那些容易做成的人)。用某句欧洲著名不孕专家的话来说:那些容易怀孕的人更加容易妊娠(貌似很废话,但是很真理)。因为IVF夫妇的个体妊娠概率差异显著,一个关键就是选择那些患者来报导,而打击、拒绝或者重新分类那些低反应差患者。这是通过阳性选择和阴性选择来完成的。
阳性选择标准包括(不限于这些):年轻女性,子宫正常或不孕因素是因为异位妊娠而输卵管切除后,月经周期规律,之前没有接受过或很少前驱治疗,不孕病史短,之前没有或很少的IVF周期或者促性腺激素药物的使用,没有或很少人工授精失败史,FSH水平低的,克罗米芬试验阳性,即所谓的高反应性患者,完全正常的精液常规,以及极少流产史,以上是某些阳性选择因素。
阴性选择标准,是为了避免或者减少那些负面的(不容易成功的)患者,比如在其他中心失败的患者,低反应性的,FSH水平位于边界值的,不明原因的长期不孕病史的,已经确诊或者可能的免疫性不孕/ 不明原因不孕,低质量胚胎,鼓励那些低反应患者尤其是年龄超过40岁的患者去做赠卵治疗等等。
而一些远期的阳性包括,某些中心使用IVF或者GIFT作为起始方案或者早期治疗方法来替代那些简单的可选方法。(解释一下,就是某些中心可能为了提高成功率,有些用药后本来自己能怀的患者,这些中心就给做了试管婴儿或者配子移植)。某些中心甚至为了吸引那些容易怀孕的患者,为他们提供所谓的多次周期价格或者便宜周期价格,这也是另外一种形式的阳性选择,而其他的中心的做法是,把难以成功的患者归类为研究试验性患者,然后在研究报告中把这些患者作为淘汰数据去除。

使用周期排队名单和程序性的(医疗仪器因为发生故障而无法工作的)停工期来完成上述的选择。高反应患者排在周期的前列,低反应患者被拒绝,必须等待重新排队,或者告诉她们去做赠卵等等。在某些案例中,甚至会把低反应患者推荐到当地的一些竞争性的中心去。在某些内行人都了解的是,比如某个医生从100多个就诊的患者中,挑选出20个容易成的患者,然后做成了8个,然后他就可以达到一个40%的成功率。
重新归类周期:反应差的周期被转变成人工授精周期,或者被取消掉,而药物反应性好的人工授精周期的患者被转变成IVF周期。对于那些不赞成改变周期的一个简单的强制周期取消的方法就是减少其促性腺激素的使用量,或者使用减量方法。如果一个周期中,促性腺激素的反应性差的话,一般都会被取消掉。
建议或者要求那些卵泡反应性差的患者取消周期,保证那些妊娠可能性小的患者取消周期。
鼓励那些困难的患者离开中心。这里有很多直接的或者间接的方法来达到这个目的,因为总有很多中心比如遗传和IVF研究中心会倾向于接受这些患者的治疗。一旦非取消周期的胚胎形成,这里还有很多战略措施可以提高程序性的统计数据,其中的两个我们将会在后面讨论。有很多的因素都可以被利用的,但这些细节的讨论需要人类胚胎学基础常识。
向宫腔内移植大量的胚胎。这是提高成功率的最简单的方法了,而且被广泛的应用。在文献记录上我们可以看到,pseudonymous Dr. Triplet写给他的患者的建议是:经常移植5个胚胎,在30多岁的患者中,移植数是6,对于大于40岁的人,移植数是7.其他的中心可能根本不会把这些东西写出来。很显然,妊娠率比那些保守的规矩的中心要高,但这些中心不会提供数据来多胎妊娠的风险比如早产和选择性减胎。

 

不鼓励冷冻胚胎保存。通过向患者强调冷冻胚胎保存和解冻的过程会导致胚胎的丢失,或者用这些胚胎看起来不够好的理由来诱导患者放弃冷冻。这样大量的胚胎就可以用正当理由来移植。[我不知道,告诉大家那么多所谓的黑幕到底对你们有没有好处,但是希望大家不要被某些错误的信息所误导。

那么,有复杂的不孕问题的夫妇应该如何才能够寻求到更加专业的医疗照顾呢?这个不是那么简单就能回答的,而且不能简单的用数据去比较,但是不管出于什么目的,我们给你一个专业的建议,教你如何寻找。
1、寻找那些具有长期和广泛经验的中心。已经进行过几千个周期治疗的中心,同时已经有成百上千的IVF妊娠经验的中心肯定有熟练的IVF技术。如果你需要做ICSI(单精子卵母细胞胞浆内注射,即第二代试管),赠卵,免疫性不孕的问题或者其他特殊的治疗服务,那就去寻找那些有高年资的经验丰富的医生吧。
2、咨询你的全科医生如果他有困难的不孕问题时他们会去哪个中心,当然包括除了不孕之外的问题
3、不要只考虑你当地的IVF中心,某些医院,比如梅奥诊所,麻省联合医院,以及其他的一些主导医院都会接受全美国的需要复杂医疗的不孕患者。有许多患者会通过旅行来寻找最佳的国立不孕治疗中心。
4、注意那些经常有技术创新的的机构,因为站在医疗技术前沿经常预示着高等级的技巧和知识。
5、和你想挑选的中心的医生进行谈话,试图建立你对不同中心的了解,你对他们的机构、智慧、反应性及同情心的了解。
6、尽你的所能多学一点知识,回顾你所选择的中心在当地和在全国范围的名气和声誉。
7、试图联系该中心之前成功的患者,和他们讨论一些不孕的问题。

8、拒绝那些卫生保健项目(保险公司)给你的治疗建议(比如去哪家哪家中心做试管),争取你(对中心的)的选择权,坚持你的选择,同时如果必要,使用你自己的私有钱财去获得最好的医疗治疗。
9、不要相信那些(保险公司)的候选排队名单,避免那些廉价交易,不理睬那些明显的诡计。
10、最后,认真的去思考,并相信你自己的选择,你的健康是非常重要的,而最终的决定权在你手上。

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